Anamnesebogen

Versicherung:
Gesetzlich (AOK, DAK usw.)Beihilfe/PostPrivat-Versicherung

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Welche Beschwerden oder Erkrankungen sind / ist Anlass für Ihren Termin?

Wann traten Ihre Beschwerden das erste Mal auf?

Welche Erkrankungen traten schon früher auf?

Gab es vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden ein konkretes Ereignis?
z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, usw.

Wie zufrieden sind Sie in Ihrem Beruf?

Welche Schwierigkeiten gibt es?

Wie hoch ist Ihr Stresspegel?

Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt?
Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister. z.B. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne.

Welche Auffrischimpfungen haben Sie bekommen?
Bitte Impfausweis mitbringen. z.B. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis , Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, usw.

Gab es Reaktionen auf Impfungen?
z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen.

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
MasernMumpsRötelnKeuchhustenWindpockenScharlachTetanusKinderlähmung (Polio)MalariaSalmonelloseRuhrPfeiffersches DrüsenfieberGonorrhöe (Tripper)SyphilisTropenkrankheitenTuberkulose
sonstiges:

Gibt es Allergien?
Pollen / wann (z.b. Frühjahr oder Heuschnupfenzeit):

Nahrungsmittel:

Kopf

Leiden Sie unter Kopfschmerzen?JaNein

Falls ja,häufigseltenStirnAugenSchläfenHinterhauptregionmorgensabendshalbseitiglinksrechtsdoppelseitig

Haare
kreisrunder Haarausfallvereinzelter Haarausfall
seit wann:

Augen
Bindehautentzündungkurzsichtigweitsichtig

Grauer Star, Macula-Degeneration usw.

Ohren
linksrechts
Tinnitus seit
Schwerhörigkeit seit
andere

Zähne / Kiefer
Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? JaNein
Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? JaNein
Welche Zahnfüllmaterialien sind bei Ihnen verwendet worden?
AmalgamKunststoffGoldKeramik
Wann war die letzte Zahnreinigung?
Leiden Sie unter Parodontose? JaNein
Haben Sie tote Zähne?JaNein

Nase
OperationenNasennebenhöhlenentzündungenProbleme bei der Nasenatmung
Sonstiges:

Mandeln
Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind und / oder heute

Schilddrüse
Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerungen, Operationen

Brust und Bauch

Herz
Beschwerden, Stechen, DruckgefühlInfarktBeklemmungRhythmusstörungenAngina pectorisBlutdruck
Sonstiges:

Lunge
Bronchitishäufig Husten
Sonstiges:

Leber
EntzündungHepatitis
Sonstiges:

Galle
SteineKolikenOperationDruck im OberbauchFettunverträglichkeit
Sonstiges:

Magen
VöllegefühlGastritisAppetitlosigkeitNahrungsmittelallergienRefluxSodbrennen
Sonstiges:

Darm
InfektionenHämorrhoidenBlinddarmoperationBlähungen – Geruch
Sonstiges:

Stuhlgang
täglichjeden 2. Tagjeden 3. Tagjeden 4. Tagunregelmäßig
riecht nach:
Neigung zur VerstopfungNeigung zum Durchfallschnittfesthelldunkelübel riechendhartknolligweichschmierigpastenartigkann Stuhl nicht haltenGefühl, nicht fertig zu werdenStuhlgang wechselhaft
Sonstiges:

Rücken – Arme – Beine – Haut

Arme
VerletzungenSchmerzenTennisellenbogenKribbelnkalte Hände
Sonstiges:

Beine
SchmerzenKrampfadernkalte FüßeKribbelnTaubheitsgefühl
Sonstiges:

Rücken
Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma

Gibt es Bewegungseinschränkungen, Schwellungen?
In Ruhe und/oder unter Belastung?
Seit wann?

Haut/Nägel
Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen, Hauttemperatur, Hautfarbe, Ausschläge, Rötungen, Pusteln, Akne, Schuppen, Schwitzen Sie viel oder frieren Sie viel?

Narben
Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen
Narben?
Ja (auch kleine)Nein

Unterleib – Gynäkologie

Gynäkologie
Ausfluss - Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore,
Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw

Gibt es einen unerfüllten Kinderwunsch? JaNein

Menses
Wann war die erste Menses:
Wann war die letzte:
Beschwerden vor - nach - während der Regel:
Klimakterische Beschwerden
Nehmen Sie Verhütungsmittel? JaNein
Welche:

Prostata
vergrößertEntzündungen gehabtaktuellBeschwerden beim Wasserlassen
Sonstiges:

Niere / Blase
Nierensteinehäufig Entzündungeneher selten Entzündungen
Sonstiges:

Harn
vielwenighäufigkann nicht halten
Riecht nach:
Sonstiges:

Sexualität
vermindertverstärktunbefriedigt
Beschwerden beim Geschlechtsverkehr:
Sonstiges:

Allgemeines

Aktuelles Körpergewicht(in Kg)
Körpergröße (in cm)
Blutgruppe
Blutdruck
Trinken Sie Alkohol? JaNein
Rauchen Sie? JaNein

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? JaNein
wenn Ja - welche

Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag?

Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? JaNein
wenn Ja - welche

Treiben Sie Sport? JaNein
wenn Ja – welchen und seit wann

Welche Genussmittel nehmen Sie?

Schlaf
Schlaflosigkeithäufiges ErwachenSchwierigkeiten beim EinschlafenSprechen im SchlafUnruhe in den BeinenNachtschweißeheiße FüßeZähneknirschen
Bei "häufigem Erwachen": Uhrzeit?

Sind Sie erschöpft? JaNein
Brauchen Sie morgens lange um wach zu werden? JaNein
Wie fühlen Sie sich direkt nach dem Aufstehen?

Leistungsfähigkeit
Fühlen Sie sich körperlich oder psychisch erschöpft? körperlichpsychisch
Haben Sie Konzentrationsstörungen? JaNein
Sind Sie vergesslich? JaNein

Schlafzeit
Übliche Uhrzeit des zu Bett Gehens:
Übliche Uhrzeit des Aufstehens:

Schmerzfragen
Wo treten Schmerzen auf?

Schmerzskala für den Hauptschmerz
1 (schwach) 10 (sehr stark)

Seit wann haben Sie die Schmerzen?

Gab es ein auslösendes Ereignis?

Wie oft haben Sie die Schmerzen?
Dauerhaftmehrmals am Tagalle paar Tagewöchentlichseltener

Wie ist das Schmerzempfinden?
Ziehendbrennendstechendklopfenddrückendkrabbelndreißend Kolikartigkrampfenddumpfbeengendbohrend

Welche Ereignisse verschlimmern diese Schmerzen?
Körperliche Belastunglängeres StehenSitzenGehenStress KälteWärmeNahrungsmittelHustenNiesenTageszeitWetterlageMonatsblutung
Sonstiges

Welche Ereignisse verbessern diese Schmerzen?
RuheSchlafBewegungKälteWärmeSportSchmerzmittelUrlaub
Sonstiges

Andere Symptome zum Schmerz
HautrötungBlässeSchwellungBerührungsempfindlichkeitSchweißbildungSeh- oder HörstörungenGangunsicherheitMuskelschwächeMüdigkeitSchwindelBewegungseinschränkung
Sonstiges

Wie erfolgte die bisherige Schmerzbehandlung?

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?

Bitte Beipackzettel oder Medikament sowie Labor mitbringen. Auch
Nahrungsergänzungsmittel angeben. Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie
alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.

Was ist Ihr Wunsch an mich? Was ist Ihr Ziel?